اختلال بلع در کودکان و روش های درمان آن
علائم اختلال بلع در کودکان
اختلال بلع در کودکان میتواند با نشانههای مختلفی بروز کند که آگاهی از آنها برای تشخیص زودهنگام ضروری است. این علائم شامل مشکل در مکیدن یا هماهنگی مکیدن و بلعیدن در نوزادان، سرفه یا خفگی مکرر حین یا پس از غذا خوردن، گرفتگی صدا یا خسخس سینه پس از وعدههای غذایی، طولانی شدن زمان غذا خوردن (بیش از ۳۰ دقیقه)، مقاومت در برابر غذا خوردن یا رد کردن بافتهای خاص، عدم افزایش وزن کافی یا کاهش وزن، و یا بیرون ریختن بیش از حد عذا از دهان است. مشاهده هر یک از این نشانه های زیر میتواند زنگ خطری برای نیاز به ارزیابی تخصصی باشد.
- مشکل در مکیدن، بلعیدن یا هماهنگی مکیدن و بلعیدن (در نوزادان): نوزاد ممکن است حین شیر خوردن از سینه مادر یا شیشه شیر، دچار نفسنفس زدن، سرفه، خفگی یا کبودی شود. شیر از گوشه دهانش بیرون میریزد یا به نظر میرسد از طریق بینیاش بالا میآید.
- سرفه یا خفگی مکرر در حین یا بلافاصله بعد از غذا خوردن: این علامت بارز نشان میدهد که غذا یا مایعات ممکن است وارد مجاری تنفسی شده باشند.
- گرفتگی صدا، صدای خشن یا خسخس سینه پس از غذا خوردن: این علائم میتوانند نشانهای از تحریک تارهای صوتی توسط مواد غذایی یا اسیدی باشند که وارد مجاری تنفسی شدهاند.
- طولانی شدن زمان غذا خوردن (بیش از ۳۰ دقیقه): کودک ممکن است برای تمام کردن یک وعده غذایی بسیار طولانیتر از حد معمول تلاش کند، که نشاندهنده خستگی و ناکارآمدی در فرآیند بلع است.
- مقاومت در برابر غذا خوردن، پس زدن غذا یا رد کردن بافتهای خاص: کودک ممکن است از غذا خوردن امتناع کند، سر خود را برگرداند یا غذا را از دهانش بیرون بریزد، به خصوص زمانی که بافتهای خاصی از غذا به او داده میشود.
- عدم افزایش وزن کافی یا کاهش وزن: این یکی از جدیترین علائم است که نشاندهنده سوءتغذیه مزمن به دلیل عدم توانایی در دریافت کالری کافی است.
- بیرون ریختن غذا از دهان: به خصوص پس از ۱۲ ماهگی، این میتواند نشانهای از ضعف عضلات دهان یا مشکل در کنترل لقمه غذا باشد.
علل اختلال بلع در کودکان
علل اختلال بلع (دیسفاژی) در کودکان بسیار گسترده و متنوع هستند، از مسائل ساده تا شرایط پیچیده پزشکی. این علل میتوانند ریشههای مختلفی داشته باشند که درک آنها به تشخیص و درمان صحیح کمک میکند.
۱- مشکلات عصبی
اختلالات در سیستم عصبی میتوانند به طور قابل توجهی بر توانایی کودک در بلع تأثیر بگذارند، زیرا بلع نیازمند هماهنگی دقیق عضلات و اعصاب است. شایعترین علت عصبی در کودکان، فلج مغزی (Cerebral Palsy) است که بر کنترل عضلات تأثیر میگذارد. علاوه بر آن، سکته مغزی در کودکان (Pediatric Stroke)، تأخیر در رشد سیستم عصبی، بیماریهای ژنتیکی یا متابولیکی که به اعصاب آسیب میرسانند، و همچنین آسیبهای مغزی ناشی از ضربه یا عفونت، همگی میتوانند منجر به دیسفاژی عصبی در کودکان شوند.
۲- مشکلات ساختاری/آناتومیک
گاهی اوقات، وجود ناهنجاریهای فیزیکی یا مشکلات ساختاری در دهان، گلو یا مری، مانع از بلع طبیعی میشوند. از جمله این موارد میتوان به شکاف کام یا لب (Cleft Palate/Lip) اشاره کرد که ناهنجاریهای مادرزادی هستند و بر توانایی مکیدن و بلعیدن تأثیر میگذارند. تراکوئزوفاژیال فیستولا (Tracheoesophageal Fistula)، یک ارتباط غیرطبیعی بین نای و مری، و تنگی مری (Esophageal Stricture) که به معنای باریک شدن مری است، نیز میتوانند عبور غذا را دشوار کنند. در موارد نادر، حلقههای عروقی (Vascular Rings)، رگهای خونی غیرطبیعی هستند که مری یا نای را تحت فشار قرار میدهند و منجر به دیسفاژی میشوند.
۳- مشکلات عضلانی
برخی از بیماریها مستقیماً بر عضلات درگیر در فرآیند بلع تأثیر میگذارند و آنها را ضعیف یا ناهماهنگ میکنند. دیستروفیهای عضلانی، مانند دیستروفی عضلانی دوشن، نمونههایی از این بیماریها هستند که باعث ضعف پیشرونده عضلات میشوند. همچنین، آشالازی در کودکان، که یک اختلال نادر حرکتی مری است و در آن عضلات مری به درستی منقبض نمیشوند و اسفنکتر تحتانی مری نیز به درستی باز نمیشود، میتواند منجر به دیسفاژی شدید شود.
۴- رفلاکس معده به مری (GERD) شدید
برگشت مداوم اسید معده به مری و حلق (GERD شدید یا رفلاکس حنجره) یکی دیگر از علل شایع دیسفاژی در کودکان است. این برگشت اسید میتواند باعث التهاب، زخم و آسیب به پوشش مری و گلو شود، که در نتیجه بلع را دردناک یا دشوار میکند. التهاب مزمن ناشی از رفلاکس میتواند حتی منجر به تنگی مری شود.
۵- عفونتها، آلرژیها و مسائل رفتاری/حسی
علاوه بر علل فوق، عوامل دیگری نیز میتوانند باعث اختلال بلع در کودکان شوند. عفونتها، مانند برفک دهان (کاندیدیازیس دهانی) یا عفونتهای گلو، میتوانند بلع را دردناک کنند. آلرژیهای غذایی یا وضعیتهایی مانند ائوزینوفیلیک ازوفاژیت (EoE)، که یک بیماری التهابی آلرژیک مری است، میتوانند منجر به التهاب و دشواری در بلع شوند. در نهایت، مسائل رفتاری و حسی نیز میتوانند نقش داشته باشند؛ برخی کودکان به دلیل تجربه منفی قبلی (مثلاً خفگی) یا حساسیتهای حسی بیش از حد به بافتها یا طعمهای خاص، از خوردن غذاهای مشخص یا از کل فرآیند غذا خوردن اجتناب میکنند.
چه کودکانی دچار اختلال بلع میشوند؟
اختلال بلع (دیسفاژی) در کودکان میتواند طیف وسیعی از کودکان را، از نوزادان نارس تا کودکان بزرگتر، درگیر کند. این مشکل در حدود ۲۵ تا ۴۵ درصد از کودکان سالم و به مراتب بیشتر، در حدود ۸۰ درصد از کودکان دارای تأخیر رشدی یا بیماریهای زمینهای مشاهده میشود. کودکانی که در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به اختلال بلع هستند، معمولاً دارای یک یا چند مورد از شرایط زیر میباشند:
- نوزادان نارس و کموزن: سیستمهای بدن این نوزادان، از جمله سیستم عصبی و عضلانی دخیل در بلع، هنوز به طور کامل توسعه نیافتهاند.
- کودکان دارای مشکلات عصبی: از جمله شایعترین علل دیسفاژی در کودکان، مشکلات عصبی هستند. کودکانی با شرایطی مانند فلج مغزی (Cerebral Palsy)، سکته مغزی در کودکان (Pediatric Stroke)، تأخیر در رشد سیستم عصبی، یا بیماریهای ژنتیکی و متابولیکی که بر عملکرد مغز و اعصاب تأثیر میگذارند، مستعد ابتلا به اختلال بلع هستند.
- کودکان دارای ناهنجاریهای ساختاری: برخی از کودکان با ناهنجاریهای مادرزادی در دهان، حلق یا مری متولد میشوند. نمونههای آن شامل شکاف لب یا کام (Cleft Lip/Palate)، تنگی مری (Esophageal Stricture)، تراکوئزوفاژیال فیستولا (Tracheoesophageal Fistula) (ارتباط غیرطبیعی بین نای و مری)، یا حلقههای عروقی که مری را تحت فشار قرار میدهند.
- کودکان با مشکلات عضلانی: بیماریهایی که باعث ضعف یا ناهماهنگی عضلات میشوند، مانند دیستروفیهای عضلانی (مثلاً دیستروفی عضلانی دوشن) یا آشالازی در کودکان (اختلالی نادر در مری)، میتوانند بلع را دشوار کنند.
- کودکان با رفلاکس معده به مری (GERD) شدید: برگشت مزمن اسید معده میتواند منجر به التهاب و آسیب به مری و گلو شود و بلع را دردناک یا مختل کند.
- کودکان مبتلا به عفونتها یا آلرژیهای خاص: عفونتهایی مانند برفک دهان یا عفونتهای گلو، و همچنین شرایط آلرژیک مانند ائوزینوفیلیک ازوفاژیت (EoE)، میتوانند باعث التهاب و دشواری در بلع شوند.
- کودکان با مسائل رفتاری یا حسی: برخی کودکان به دلیل حساسیتهای بیش از حد دهانی یا تجربیات منفی قبلی (مانند خفگی)، از خوردن غذاهای خاص یا از کل فرآیند غذا خوردن اجتناب میکنند.
- کودکانی که جسم خارجی بلعیدهاند: در برخی موارد، گیر کردن یک جسم خارجی در مری میتواند به طور ناگهانی باعث اختلال بلع شود.
انواع اختلال بلع در کودکان
اختلال بلع در کودکان، که با نام دیسفاژی شناخته میشود، میتواند بر اساس مرحلهای از فرآیند بلع که در آن مشکل ایجاد میشود یا بر اساس علت زمینهای آن، دستهبندی گردد. به طور کلی، دو نوع اصلی دیسفاژی در کودکان تشخیص داده میشود: دیسفاژی دهانی-حلقی و دیسفاژی مری.
۱٫ دیسفاژی دهانی-حلقی
دیسفاژی دهانی-حلقی زمانی رخ میدهد که مشکل در مراحل اولیه بلع، یعنی در دهان و گلو (حلق)، وجود دارد. در این نوع دیسفاژی، هماهنگی پیچیده عضلات و اعصاب این نواحی مختل میشود و کودک در آمادهسازی غذا در دهان (جویدن و مخلوط کردن با بزاق) یا در حرکت دادن آن به سمت حلق دچار مشکل میشود. علل شایع این نوع دیسفاژی شامل مشکلات عصبی مانند فلج مغزی، سکته مغزی، تأخیر در رشد سیستم عصبی و بیماریهای عصبی-عضلانی است که بر کنترل عضلات دهان و حلق تأثیر میگذارند. همچنین، مشکلات ساختاری در دهان و حلق نظیر شکاف لب یا کام، ناهنجاریهای فک و دندان، یا لوزههای بزرگ نیز میتوانند باعث این نوع دیسفاژی شوند. مشکلات عضلانی مانند دیستروفیهای عضلانی و مسائل رفتاری و حسی که در آن کودکان به دلیل حساسیتهای خاص یا تجارب منفی از بلعیدن اجتناب میکنند، از دیگر علل این نوع دیسفاژی هستند. نشانههای اصلی دیسفاژی دهانی-حلقی شامل مشکل در مکیدن و هماهنگی بلع در نوزادان، سرفه یا خفگی مکرر حین یا بلافاصله پس از غذا خوردن، برگشت غذا از دهان یا بینی، آبریزش شدید دهان و گرفتگی صدا است.
۲٫ دیسفاژی مری
دیسفاژی مری به مشکلاتی اشاره دارد که در مرحله انتقال غذا از مری به معده بروز میکنند. مری یک لوله عضلانی است که غذا را با حرکات موجی شکل (پریستالتیسم) به سمت معده هل میدهد؛ هر گونه اختلال در این عملکرد یا وجود انسداد در مسیر میتواند منجر به دیسفاژی مری شود. علل شایع این نوع دیسفاژی در کودکان شامل رفلاکس معده به مری (GERD) شدید است که میتواند باعث التهاب و تنگی مری شود و بلع را دشوار و دردناک کند. ناهنجاریهای ساختاری مری مانند تراکئوزوفاژیال فیستولا (ارتباط غیرطبیعی بین نای و مری)، حلقههای عروقی که مری را تحت فشار قرار میدهند، یا وجود تومورها نیز از دلایل مهم هستند. اختلالات حرکتی مری مانند آشالازی در کودکان، که در آن اسفنکتر تحتانی مری به درستی شل نمیشود، و همچنین ائوزینوفیلیک ازوفاژیت (EoE)، یک بیماری التهابی آلرژیک مری، میتوانند باعث این نوع دیسفاژی شوند. در مواردی نادر، وجود جسم خارجی در مری نیز میتواند به طور ناگهانی دیسفاژی مری ایجاد کند. نشانههای این نوع دیسفاژی معمولاً شامل احساس گیر کردن غذا در قفسه سینه یا گلو پس از شروع بلع، درد هنگام بلع، سوزش سر دل مزمن، برگشت غذا یا اسید، و استفراغهای مکرر است.
در برخی شرایط، دیسفاژی در کودکان میتواند ترکیبی از مشکلات دهانی-حلقی و مری باشد. بنابراین، برای تشخیص دقیق نوع و علت دیسفاژی و تعیین بهترین برنامه درمانی، همکاری تیمی از متخصصان مانند گفتاردرمانگر، متخصص گوارش کودکان، و متخصص گوش و حلق و بینی ضروری است.
« گفتار درمانی »
نحوه تشخیص اختلال بلع در کودکان
تشخیص دقیق اختلال بلع در کودکان یک فرآیند حیاتی و چند مرحله ای است که اغلب توسط تیمی از متخصصان انجام میشود تا علت اصلی مشکل شناسایی شود. این فرآیند با بررسی کامل سابقه پزشکی و رشد کودک آغاز میشود، شامل اطلاعاتی درباره بارداری، تولد، نقاط عطف رشدی، تاریخچه تغذیه و هرگونه بیماری زمینهای. پس از آن، معاینه فیزیکی و ارزیابی دهانی-حرکتی صورت میگیرد تا عملکرد عضلات دهان، زبان و فک بررسی شود. یکی از مهمترین بخشهای تشخیص، مشاهده مستقیم غذا خوردن کودک توسط متخصص است که نحوه بلع و واکنش کودک به بافتهای مختلف غذا را بررسی میکند. برای ارزیابی دقیقتر و مشاهده مسیر غذا در بدن، آزمایشهای تخصصی مانند مطالعه بلع با فلوروسکوپی (VFSS یا MBS) انجام میشود که در آن کودک مایعات یا غذاهای حاوی باریم را میخورد و مسیر آن با اشعه ایکس به صورت زنده مشاهده میشود تا مشکلات بلع و آسپیراسیون مشخص شود. فیبراپتیک اندوسکوپی بلع (FEES) نیز روش دیگری است که با وارد کردن یک لوله نازک با دوربین از طریق بینی، فرآیند بلع را مستقیماً بررسی میکند. در برخی موارد، برای بررسی ساختاری مری و معده یا اندازهگیری فشار عضلات مری، آندوسکوپی فوقانی یا مانومتری مری نیز ممکن است تجویز شود. این ارزیابیهای جامع به متخصصان کمک میکند تا علت دقیق دیسفاژی را تشخیص داده و بهترین برنامه درمانی را برای کودک شما تدوین کنند.
درمان اختلال بلع در کودکان
درمان اختلال بلع در کودکان (دیسفاژی) رویکردی چند رشتهای است و بسته به علت اصلی و شدت مشکل، برنامه درمانی متفاوتی خواهد داشت. هدف اصلی، بهبود توانایی کودک در بلع ایمن و مؤثر، پیشگیری از سوءتغذیه و عوارض جدیتر است.
۱. گفتاردرمانی و توانبخبی بلع
گفتاردرمانگران (آسیبشناسان گفتار و زبان)، متخصصان اصلی در زمینه درمان مشکل بلع کودکان هستند. آنها با ارزیابی دقیق، تمرینات و تکنیکهای خاصی را آموزش میدهند تا به بهبود عملکرد بلع کمک کنند. این شامل تمرینات عضلانی برای تقویت عضلات دهان، زبان، فک و حلق است. همچنین، گفتاردرمانگر تکنیکهای بلع ایمن را آموزش میدهد، مانند تغییر وضعیت سر یا بدن در هنگام بلع، تا خطر ورود غذا به مجاری تنفسی (آسپیراسیون) کاهش یابد. برای کودکانی که حساسیتهای حسی دارند و از بافتهای خاصی از غذا اجتناب میکنند، حساسیتزدایی دهانی (Oral Desensitization) به کار میرود. استفاده از ابزارهای کمکی مانند قاشقها یا فنجانهای مخصوص نیز میتواند به بلع راحتتر کمک کند.
۲. تغییرات رژیم غذایی و بافت غذا
ایجاد تغییرات در نوع و قوام غذا و مایعات یکی از مؤثرترین راهها برای ایمنتر کردن بلع است. این شامل تغییر قوام غذا به سمت بافتهای نرمتر، پوره شده یا خرد شده و همچنین استفاده از مایعات غلیظ شده (بر اساس توصیه متخصص) است. برای کاهش خستگی کودک و اطمینان از دریافت کالری کافی، وعدههای غذایی کوچکتر و مکرر توصیه میشود. ایجاد محیط آرام و بدون حواسپرتی در زمان غذا خوردن به کودک کمک میکند تا بهتر بر بلع تمرکز کند. همواره کودک باید در وضعیت نشسته و قائم غذا بخورد و حداقل ۳۰ دقیقه پس از آن در همین وضعیت بماند. همچنین، در صورت وجود رفلاکس، پرهیز از غذاهای محرک رفلاکس مانند کافئین، شکلات، غذاهای تند و چرب ضروری است.
۳. دارودرمانی
پزشک ممکن است داروهایی را برای مدیریت و کنترل علل زمینهای اختلال بلع تجویز کند. این داروها میتوانند شامل داروهای ضد رفلاکس برای کاهش تولید اسید معده (مانند مهارکنندههای پمپ پروتون) باشند. در صورت وجود التهاب، مانند شرایطی چون ائوزینوفیلیک ازوفاژیت، داروهای ضد التهاب تجویز میشوند. برای درمان عفونتهای مرتبط با گلو یا مری، آنتیبیوتیکها مورد استفاده قرار میگیرند.
۴. مداخلات پزشکی و جراحی
در مواردی که اختلال بلع ناشی از مشکلات ساختاری یا اختلالات شدید حرکتی است و به درمانهای غیرتهاجمی پاسخ نمیدهد، مداخلات پزشکی یا جراحی ضروری میشود. این شامل اتساع (Dilation) مری برای باز کردن تنگیها، جراحی برای اصلاح ناهنجاریهای مادرزادی مانند شکاف کام/لب یا فیستول تراکوئزوفاژیال، و در موارد نادر، تزریق بوتاکس برای برخی مشکلات عضلانی خاص است.
۵. روشهای تغذیه جایگزین
در شرایط حاد دیسفاژی که کودک قادر به دریافت تغذیه کافی و ایمن از طریق دهان نیست و خطر آسپیراسیون بالاست، تغذیه از طریق لوله برای جلوگیری از سوءتغذیه و کمآبی بدن به کار میرود. این روشها شامل لوله بینی-معده (NG tube) برای تغذیه کوتاهمدت، و لوله گاستروستومی (G-tube/PEG tube) برای نیازهای تغذیهای طولانیمدتتر که مستقیماً به معده وصل میشود، هستند.
درمان اختلال بلع کودکان در منزل
والدین میتوانند با به کارگیری راهکارهای خاصی در منزل، به بهبود بلع ایمن و مؤثر فرزندشان کمک کنند. این اقدامات خانگی، در کنار درمانهای تخصصی پزشکی و گفتاردرمانی، نقش مکملی حیاتی ایفا میکنند و به کودک کمک میکنند تا راحتتر و ایمنتر غذا بخورد. نکته کلیدی این است که همیشه پیش از شروع هر یک از این راهکارها، با پزشک متخصص یا گفتاردرمانگر فرزندتان مشورت کنید تا مطمئن شوید که این روشها برای وضعیت خاص کودک شما مناسب و بیخطر هستند.
راهکارهای عملی برای والدین در منزل:
- تغییر قوام غذا و مایعات: یکی از مهمترین اقدامات، تنظیم بافت غذا و غلظت مایعات است. ممکن است لازم باشد غذاها را نرمتر، پوره شده، یا خرد شده سرو کنید. برای مایعات نیز، در صورت توصیه متخصص، میتوانید از غلیظکنندههای مخصوص استفاده کنید تا بلع آنها آسانتر و خطر آسپیراسیون (ورود به ریه) کمتر شود. این تغییرات به کودک کمک میکنند تا لقمه را بهتر کنترل کند.
- وعدههای غذایی کوچکتر و مکرر: به جای سه وعده غذایی بزرگ، بهتر است تعداد وعدهها را افزایش داده و حجم هر وعده را کاهش دهید. این کار میتواند خستگی کودک را حین غذا خوردن کمتر کند و به او اجازه دهد کالری و مواد مغذی کافی را به مرور زمان دریافت کند.
- آرامش و تمرکز در زمان غذا: محیط غذا خوردن باید آرام و بدون حواسپرتی باشد. تلویزیون، اسباببازیها و سایر عوامل مزاحم را حذف کنید تا کودک بتواند تمام تمرکز خود را بر فرآیند بلع بگذارد. این تمرکز به هماهنگی بهتر عضلات بلع کمک میکند.
- نشستن در وضعیت صحیح: همیشه کودک را در وضعیتی نشسته و کاملاً قائم (۹۰ درجه) غذا دهید. این وضعیت به جاذبه کمک میکند تا غذا راحتتر به سمت مری و معده حرکت کند و خطر برگشت یا آسپیراسیون کاهش یابد. پس از اتمام غذا نیز کودک را حداقل ۳۰ دقیقه در همین وضعیت نگه دارید.
- لقمههای کوچک و جویدن کامل: به کودک آموزش دهید (یا خودتان کمک کنید) تا لقمههای بسیار کوچک بردارد و آنها را به طور کامل بجود. اگر کودک هنوز توانایی جویدن ندارد، غذا باید به گونهای آماده شود که نیازی به جویدن نداشته باشد.
- پرهیز از غذا خوردن قبل از خواب: توصیه میشود حداقل ۲ تا ۳ ساعت قبل از خوابیدن کودک، از دادن غذا یا مایعات (به جز آب) به او خودداری کنید. این کار به معده زمان کافی برای هضم میدهد و خطر برگشت اسید یا غذا را در هنگام دراز کشیدن کاهش میدهد.
- بالا نگه داشتن سر در هنگام خواب: برای کودکانی که دچار رفلاکس اسید هستند، بالا بردن سر تخت (حدود ۱۵ تا ۲۰ سانتیمتر) میتواند کمککننده باشد. میتوانید از بلوکهای چوبی زیر پایههای سر تخت یا یک گوه مخصوص استفاده کنید.
- پرهیز از غذاهای محرک: در صورت وجود رفلاکس، از دادن غذاهایی که میتوانند باعث تحریک یا افزایش تولید اسید شوند (مانند غذاهای تند، اسیدی، چرب، کافئیندار، شکلات و نعناع) به کودک خودداری کنید.
- نوشیدن آب کافی: هیدراته ماندن برای حفظ رطوبت دهان و گلو ضروری است، اما باید زمانبندی نوشیدن مایعات رقیق (مانند آب) را با مشورت گفتاردرمانگر تنظیم کنید تا خطر آسپیراسیون حین غذا خوردن افزایش نیابد. گاهی نوشیدن آب بین وعدههای غذایی ایمنتر است.
- تشویق و صبوری: فرآیند بهبود اختلال بلع میتواند زمانبر باشد. صبور باشید، کودک را تشویق کنید و به خاطر تلاشهایش، حتی کوچکترین موفقیتها، او را تحسین کنید. ایجاد یک تجربه مثبت از غذا خوردن، حتی با چالشها، برای کودک بسیار مهم است.
همیشه به یاد داشته باشید که این راهکارها جایگزین تشخیص و درمان تخصصی نیستند. همکاری نزدیک با تیم پزشکی و گفتاردرمانگر فرزندتان، کلید اصلی موفقیت در مدیریت اختلال بلع او در بلندمدت است.
جهت مشاوره و رزرو نوبت با شماره های زیر تماس بگیرید:
۰۲۱۲۲۳۶۷۰۳۶
۰۹۱۲۰۴۵۲۴۰۶
۰۹۲۱۴۸۶۱۹۴۹